Plano de saúde negou tratamento: o que fazer

Receber a notícia de que o plano de saúde negou um tratamento, exame ou cirurgia — muitas vezes num momento delicado — é angustiante. Mas há uma informação que todo beneficiário precisa saber: nem toda negativa é válida. Muitas são abusivas e podem ser revertidas, inclusive com urgência. Este artigo explica quando a recusa não se sustenta e o que você deve fazer.

O Código de Defesa do Consumidor se aplica

Os planos de saúde são relações de consumo. O STJ consolidou esse entendimento na Súmula 608: o CDC se aplica aos contratos de plano de saúde (salvo os de autogestão). Na prática, isso significa que cláusulas e recusas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada podem ser consideradas abusivas.

Negativas que costumam ser abusivas

• “Não está no rol da ANS”: desde a Lei 14.454/2022, o rol da ANS não é uma lista fechada. Havendo prescrição médica e comprovação de eficácia, o tratamento fora do rol pode ser coberto.
• Doença preexistente: a recusa genérica costuma não se sustentar, especialmente após o cumprimento dos prazos de carência.
• Urgência e emergência: a cobertura é obrigatória, com carência máxima de 24 horas. Negar atendimento nessas situações é grave e pode gerar, inclusive, dano moral.
• Limitação de sessões ou de tempo de internação: limitar o número de sessões de terapias ou o tempo de internação contra a indicação médica costuma ser considerado abusivo (a Súmula 302 do STJ trata do tempo de internação).

Exija a negativa por escrito

Este é o passo mais importante. Peça a recusa formalizada, com a justificativa. É a sua principal prova. A operadora é obrigada a informar o motivo da negativa de forma clara.

Reúna a documentação médica

• Relatório e laudo do médico, com a indicação e a justificativa do tratamento;
• Pedido de autorização e o número do protocolo;
• A negativa por escrito;
• Contrato do plano e comprovantes de pagamento.

A via judicial e as liminares

Quando a negativa é abusiva e o tratamento é necessário, é comum a Justiça conceder liminares determinando que o plano custeie o procedimento em poucos dias — às vezes horas, em casos de urgência. Além disso, dependendo da situação, a recusa indevida pode gerar indenização por danos morais.

Base legal

• Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990)
• Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998)
• Lei 14.454/2022 (rol da ANS)
• Súmulas 302 e 608 do STJ

Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e não substitui consulta jurídica individualizada.